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「臺灣智慧系統整合製造平台」供應夥伴產品調查表
公司名稱統一編號
聯絡人公司電話行動電話
職稱電子信箱
公司背景
成立時間：代表人姓名：
資本總額(實收)：公司登記地址：
員工人數：前一年度營業額：
(主要)核心技術：主要產品/服務：
所屬產業領域
□智慧製造□金屬加工□塑膠製造□智慧製鞋□智慧健康□餐飲住宿
□智慧零售□智慧能源□軟體資服□硬體感測□半導體□學界□其他_______ 
網站連結
業者提出申請時，即代表同意下列事項：
1. 同意計畫團隊依個人資料保護法及相關法令規定下，蒐集、處理、利用業者提交申請資料
之所載個人資料，以執行本補助作業，並簽署個人資料提供同意書。
2. 申請業者保證其非屬公職人員利益衝突迴避法第2 條所指之公職人員或其關係人。
3. 同意下列所列聲明事項。
聲明事項
(一) 申請業者同意由「臺灣智慧系統整合製造平台」(下稱本平台)執行單位轉請審查委員審查申
請資料。
(二) 申請業者同意回答審查單位之審查意見。
(三) 申請業者及申請資料內提及個人資訊之當事人，均已瞭解並同意所提供之個人資訊，將依
相關作業程序進行計畫審查等相關作業；若提供不正確之個人資料，將造成本平台執行單
位無法辦理前述作業。
(四) 申請業者保證申請資料及附件均屬正確，並保證不侵害他人之相關智慧財產權。
(五) 申請業者保證於最近5 年內未曾有執行政府科技計畫之重大違約紀錄。
(六) 申請業者保證未有因執行政府科技計畫受停權處分而其期間尚未屆滿情事。
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(七) 申請業者保證於3 年內無欠繳應納稅捐情事。
(八) 申請業者保證非屬銀行拒絕往來戶。
(九) 申請業者保證最近3 年未有嚴重違反環境保護、勞工或食品安全衛生相關法律或身心障礙
者權益保障法之相關規定且情節重大經各中央目的事業主管機關認定之情事。
(十) 申請業者保證未來針對研發成果，不進行誇大不實之宣導。
(十一) 申請業者保證於專案申請及執行期間無中資投資。
(十二) 申請業者保證申請資料所提供之各項內容，均與事實相符，並保證填報資料正確無誤。
(十三) 若申請業者拒絕聲明上開事項，本平台得不受理申請案；聲明不實經發現者，本平台得駁
回申請，或解除專案服務。
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欲上架平台之產品名稱及特性描述(若有多項產品上架，可複製此頁面) 
*產品名稱
(中/英) 
產品類別
□晶片設計類□硬體設計類
□軟體設計類□應用方案類
□開發資源類
□其他：____________________ 
應用領域
□金屬加工□塑膠製造
□智慧鞋業□智慧健康
□餐飲住宿□智慧零售
□其他：________________ 
*產品功能描述
(建議100 字以內) 
請說明產品可提供什麼功能?可說明規格或效能。
市場說明
請說明產品可提供何種解決方案/瞄準之目標客戶。
商品開發程度
□已有雛型，尚未完整驗證
□已有小量試產
□已有量產商品，取證狀態：□是□否□不須
□其他，____________________________________ 
*產品照片
(可多張)